Портал психологических новостей Psypress на facebook PsyPress on twitter RSS подписка Возрастная категория 16+
 

Травматический опыт и мозг: рецензия на книгу Д. Зиглера

Обзор книги Dave Ziegler Traumatic Experience and the Brain. – Acacia Publishing, 2002.

Эта книга – обобщение опыта практической работы с детьми, пережившими травму, на базе приюта Jasper Mountain, которая ведется с 1982 года. Ценность книги, на наш взгляд, не столько в удачной популяризации достижений нейронауки, сколько в практических рекомендациях и красочных примерах, буквально погружающих читателя в особый мир – терапевтическую среду для переживания последствий детских травм. При этом мягкий юмор и чувство такта автора защищают читателя от вторичной травматизации при чтении историй детей. В конце каждой главы приводятся рекомендации для терапии.

Глава 1 «Краткий обзор человеческого мозга» содержит общую информацию об основных отделах и механизмах функционирования мозга.

Глава 2 «Роль мозга в процессе адаптации» рассматривает развитие мозга в контексте жизненного опыта ребенка. Так, например, связь между матерью и ребенком является внешним модификатором для поведенческого и эмоционального развития ребенка (Spangler, Schieche, Ilg, Maier & Ackerman, 1994). Исследования показали, что природа привязанности между матерью и ребенком напрямую влияет на развитие правого полушария мозга младенца (Schore, 1994; Siegel, 1999). В правом полушарии находятся нейронные цепи, отвечающие за реакцию на стресс; правое полушарие напрямую связано с лимбической и автономной нервной системами (Wittling, 1997; Tucker, 1992). Правое полушарие мозга также контролирует переработку социальной и эмоциональной информации (Schore, 2000). Развитие личности ребенка отчасти обусловлено процессом, протекающим внутри мозга, который может быть описан как «переход состояний в черты характера» (Perry, Pollard, Blackley, Baker & Vigilante 1995). Мозг адаптируется и строит себя на основе опытов и телесных реакций на ситуации (состояний), которые, в свою очередь, становятся устойчивыми реакциями человека (личностными чертами).

Глава 3 «Травма и мозг» дает общее представление о том, какова специфика развития детей, подвергшихся жестокому или пренебрежительному обращению. Одним из важных открытий, сделанных в последнее десятилетие, оказался тот факт, что самые глубокие и устойчивые негативные последствия, искажающие долгосрочную перспективу развития, являются следствием травмы от пренебрежительного обращения. Пренебрежение нуждами влияет на все аспекты развивающейся нервной системы.

Мозг детей, переживших депривацию, а также физическое, эмоциональное или сексуальное насилие, по размерам меньше среднего. Исследования показали, что важные области мозга также подвергаются прямому воздействию травмы (Teicher, 2000). Стресс от пренебрежительного и жестокого обращения влияет на процесс роста мозга (Schore, 11997; Schore, 2000). Например, структуры лимбической системы – амигдала, гиппокамп, префронтальная кора – у переживших травму детей обычно меньше (Teicher, 2002; McEwen, 2000; De Bellis, Keshaven, Spencer & Hall, 2000). Амигдала руководит эмоциональной регуляцией, а гиппокамп имеет непосредственное отношение к процессам запоминания и воспроизведения вербальной информации и эмоций. Показано, что ранние травмы нарушают функционирование амигдалы, что приводит к эмоциональным проблемам (Schore, 2001; Adamec, 1997).

Пренебрежительное обращение также способствует чрезмерному развитию нейронных сетей, служащих задаче выживания. Неудовлетворенность базовых потребностей вызывает реакции в наиболее древних районах мозга. Эти реакции выражаются либо в повышении активности (реакции борьбы), либо в снижении активности (реакции бегства, которая может принимать форму диссоциации). Хроническая депривация является для ребенка безвыходной ситуацией. Это повышает уровень возбуждения в стволе мозга, в результате ускоряется пульс, повышается артериальное давление, интенсифицируется выработка кортизола, который токсичен для нейронов. Кортизол и другие гормоны стресса поначалу служат для защиты, но в больших дозах они поражают мозг (McEwen, 2000).

Проблема не только в том, что мозг реагирует на депривацию как на угрозу выживанию, но и в том, что мозг не делает, пока защищается от нее. Ребенок, потребностями которого пренебрегают, занят далеко не исследованием окружающего мира и учением, для которых его мозг изначально предназначен.

Пример из практики: Травма и синдром дефицита внимания

От 60% до 70% детей на входе в нашу программу имеют диагноз «синдром дефицита внимания» и принимают соответствующие медикаменты. На выходе фармакологическая поддержка нужна только 5% из них. Высокая успешность в лечении СДВГ?  Вряд ли. Последствия травмы для саморегуляции очень похожи на СДВГ, и иногда действительно им являются. Нарушения саморегуляции – это общий симптом для посттравматических расстройств и СДВГ. Недостаток саморегуляции мешает сознательно фокусироваться на одних стимулах и игнорировать другие. Хорошая терапия травмы часто ослабляет или вовсе устраняет эти симптомы и потребность в фармакологическом лечении. Всегда нужно искать причину, вызывающую симптом.

Глава 4 «Влияние травматического опыта на восприятие и внутренние переживания» описывает различные типы реакций на травму – интернальные и экстернальные. Еще один вариант классификации таких реакций - «континуум сверхвозбуждения и диссоциации» (Perry et al., 1995).

Глава 5 «Травма и образ себя» раскрывает специфику самовосприятия ребенка, пережившего травму. Помимо общей негативной самооценки и «эгоцентризма от отчаяния» их образ себя характеризуется спутанностью. Выживание – критично, значит, самопознание – непозволительная роскошь. Чрезмерный акцент на выживании в раннем возрасте ведет к тому, что внутренняя рабочая модель своего «Я» у детей формируется фрагментарно, и остается незавершенной всю жизнь. У ребенка может быть бессознательное убеждение, что чем больше он узнает о себе и о других, тем тяжелее и неприятнее будет это опыт. Еще один компонент негативной внутренней рабочей модели своего «Я» - это «негативная ответственность» (negative responsibility). Магическое мышление ребенка ведет к умозаключению: «В случившемся насилии виноват(а) я, поэтому во всем плохом, что происходит вокруг, тоже моя вина».

Пример из практики: Аарон - «Это не я!»

Среди всех неприятностей, с которыми Аарон сталкивался по мере взросления, была роль «козла отпущения» в собственной семье. Ее мать-наркоманка отказывалась брать на себя ответственность за любой свой выбор, и если что-то шло не так, она заявляла сыну, что это из-за него. Когда Аарону было шесть лет, однажды ночью он спал на полу, а его мать с друзьями были «под кайфом»; от свечи случайно загорелась кушетка. Единственное, что взрослые сообразили сделать – это выбраться наружу, Аарон с ними. Его сестре – младенцу, спавшему в другом конце домика-трейлера – повезло меньше. Тяжело переживая гибель дочери в огне, мать Аарона обвинила его в том, что он совершил поджог и убил сестренку. После этого он действительно поверил, что виноват во всем плохом, что происходит вокруг. Внешне это выражалось в его горячем отказе от какой бы то ни было ответственности за что бы то ни было. Другие говорили, что Аарон не умеет нести ответственность за свои поступки, но я знал, что все обстоит противоположным образом. Запечатленный путем импринтинга опыт заставлял его чувствовать себя до такой степени ответственным за все, что он спешил все отрицать, пока окружающие не заметили, что это он виноват.

Глава 6 «Как дети, пережившие травму, воспринимают других» очень важна для специалистов и волонтеров, работающих с детьми, пережившими травму, помогая им выстроить четкую линию поведения.

Поскольку основная директива мозга – «выжить!», дети, пережившие травму, организуют свое восприятие других по категориям, основываясь на степени угрозы, которую они представляют для ребенка, и на наличии у них ресурсов, которые нужны ребенку для выживания. Вот эти четыре категории:

  • Угроза безопасности – потенциальный агрессор. В эту категорию взрослый может попасть, не делая ничего угрожающего, например, из-за внешнего сходства с насильником из прошлого.
  • Угроза в межличностных отношениях – взрослый, который не дает ребенку контролировать себя, пользоваться привычным набором защитных манипуляций. Носитель норм и правил, способный отстаивать их последовательно, твердо, но без агрессии.
  • «Простак» - взрослый, которого можно разжалобить статусом «милого сиротки» и что-то от него получить.
  • «Бесполезный» - самая широкая категория, куда попадают все, от кого непосредственно не зависит благополучие ребенка.

Как видно из этого списка, репертуар весьма ограничен, а все категории по сути негативные. И только одна из этих четырех позволяет выстраивать терапевтическое взаимодействие – это статус «угрозы в межличностных отношениях», потому что это единственная категория, подразумевающая изменения.

Глава 7 «Образ мира у ребенка, пережившего травму» рассказывает об установках ребенка по отношению к миру, о специфике временной перспективы.

Один из аспектов образа мира травмированного ребенка – это неотлагательность. У ребенка, подвергавшегося жестокому обращению, было очень суровое прошлое, для него есть только один значимый период времени – и это сейчас. Если они хотят чего-то сейчас, скорее всего, «потом» этого уже не будет, а если и будет, то может абсолютно обесцениться в новой ситуации. Ребенка, пережившего травму, не слишком волнуют прошлое и будущее, потому что единственное значимое время – настоящее. Дифференциация между прошлыми пугающими событиями и нынешними страхами становится сложнейшей задачей из-за глубокого запечатления травматических воспоминаний в мозгу ребенка.

Эмоции ребенка, пережившего травму, играют специфическую роль в построении картины мира. Обычно эмоции дают нам доступ к интуиции, основанной на памяти об информации, которая недоступна сознанию; информацию непосредственно «из первых рук». Блокирование эмоциональных переживаний ведет к нарушению не только коммуникации, но и к затруднениям в принятии решений в любых областях жизни.

Эмоции – это основная мишень травмы, потому что она ставит под вопрос само выживание. При угрозе жизни лимбическая система не позволит сфокусировать внимание на чем-то постороннем (кроме случаев «ухода» в диссоциативные состояния). Так дети, пережившие травму, теряют возможность эффективно использовать эмоции. Они чаще обнаруживают, что их мысли диктуются чувствами, а не испытывают чувства по поводу обдумываемых мыслей.

Пример из практики: Рон знал, что я его разочарую

Я впервые познакомился с Роном, когда он попросил меня достать игрушку, до которой не мог дотянуться сам. Я только что вошел в комнату во время обхода и увидел новенького. В это время воспитателю понадобилось отвести его в другую комнату, поэтому я сказал Рону «нет» по поводу игрушки и напомнил, что его ждут в столовой. Он закричал: «Ты всегда со мной так поступаешь! Никогда не хочешь мне помочь!» поскольку я никогда не видел его до этого, у меня сразу возникло представление о том, каким был его предыдущий опыт общения со взрослыми. И пока я не доказал обратное, я относился для него к огромной группе взрослых, которые «никогда не помогают».

В главе 8 «От нейронных шаблонов – к внутренним рабочим моделям» описан механизм перехода опыта в память, а затем – во внутренние рабочие модели. Новые внутренние рабочие модели должны сформироваться в мозгу, чтобы он начал успешное функционирование в мире без травмы. Эти модели должны создаваться в «оазисах» в жизни ребенка, где есть взрослые, готовые облегчить его бремя, а не утяжелять его. Новые модели должны создаваться там, где социальные связи желаемы ребенком и приносят удовольствие, а не там, где ребенок испытывает боль и избегает контакта любой ценой. Поэтому эффективность стрессовых методов терапии, например, насильственного удержания ребенка в контексте работы с травмой весьма ограничены.

В главе 9 описаны четыре примера из практики – истории исцеления детей, трое из которых уже выросли, и стали вполне благополучными молодыми людьми.

В главе 10 - «Основные составляющие терапии травмы» - даются основополагающие рекомендации по терапии травмы. Автор аргументирует свою точку зрения на травму как «нечто большее, чем просто диагноз».

Я разделил психиатрические диагнозы на две группы, хотя в литературе мне такая классификация не встречалась: симптоматические диагнозы (symptomatic) и диагнозы, указывающие на причины (causal). Эта «ненаучная» классификация представляется мне полезной для дифференциальной диагностики и для оптимального выбора категорий из DSM, чтобы наиболее точно представить уникальную клиническую картину клиента, а не просто «запихнуть» его в одну из категорий. Некоторые диагнозы указывают на наличие укоренившейся проблемы, которая является в первую очередь симптомом, например, диагноз «оппозиционно-демонстративное расстройство» (oppositional defiant disorder). Диагноз указывает на то, что ребенок делает не так, но ни слова не говорит о том, почему он это делает. Другие диагнозы описывают сочетания психиатрических проблем, которые, развиваясь, могут приводить к новым диагнозам, например, реактивное расстройство привязанности. Этот диагноз показывает, что ребенок делает и по какой причине. Когда я ставлю диагноз согласно DSM, я спрашиваю себя, какие эмоциональные состояния и формы поведения мы наблюдаем и каковы наиболее вероятные источники этих симптомов.

Приведены основные цели терапии травмы в каждой из трех сфер развития, на которые она влияет:

  • Познавательная сфера – рефрейминг представлений ребенка о травме, чтобы из отдельных событий сложилась четкая, поддающаяся осмыслению история.
  • Эмоциональная сфера – ослабление аффективных реакций ребенка на травму.
  • Поведенческая сфера – в тщательно подобранных слабых стрессовых ситуациях помочь ребенку освоить новые способы реагирования на стресс, что поможет избавиться от поведенческих симптомов.

 
Медиа: обзоры
Рожденные после СССР. Новый дизайн мозга видео 22 апреля 2017

Рожденные после СССР. Новый дизайн мозга

Анонс монографии Г.М. Бреслава «Психология как наука: новый подход в понимании ее истории». печать 5 апреля 2017

Анонс монографии Г.М. Бреслава «Психология как наука: новый подход в понимании ее истории».

Медиативный подход к работе с молодёжью видео 21 марта 2017

Медиативный подход к работе с молодёжью

Вышла новая книга Хухлаевой О.В. "Трудности детей хороших родителей" печать 20 марта 2017

Вышла новая книга Хухлаевой О.В. "Трудности детей хороших родителей"

Почему мы так привязаны к нашим вещам? видео 18 марта 2017

Почему мы так привязаны к нашим вещам?

Все медиа-обзоры  |  RSS

29 июня
1 июля
Лондон
International Attachment Conference 2017